非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,具体内容包括:1. 减重 体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的,平均体重下降5~10公斤,收缩压可下降5~20mmHg。减重一方面要减少总热量的摄入,强调低脂、低碳水化合物的摄入,另一方面则需增加体育锻炼,如跑步、太极拳、健美操等。减重的速度可因人而异,但首次减重最好达到5公斤以上,关键是“吃饭适量,活动适度”。2.采用合理膳食 2.1.减少钠盐 WHO建议每人每日食盐量不超过6g。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料,少食各种咸菜及盐腌食品。南方居民减少1/3,则基本接近WHO建议。2.2 .减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质 每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比,冠心病发病率减28%。建议减少食用含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右,动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为:奶、蛋;鱼、虾;鸡、鸭;猪、牛、羊肉;植物蛋白中豆类最好。 2.3. 补充钾和钙 钾与血压呈明显负相关,中国膳食低钾、低钙,应增加含钾多含钙高的食物,如绿叶菜,鲜奶,豆类制品等。 2.4.多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入,减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压。人类饮食应以素食为主,适当肉量最理想。 2.5. 限制饮酒 研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关,大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病,而且饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议每日饮酒量应为少量,男性饮酒精不超过30克,即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两),或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤),或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量,孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是:酒,越少越好。3. 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况,以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择快步行、慢跑、太极拳、游泳等。运动强度必须因人而异,按科学锻炼的要求,常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去年龄,如50岁的人运动心率为120-130次/分。运动频度一般要求每周3-5次,每次持续20-60分钟即可。4. 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁导致睡眠障碍是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一,这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式,如酗酒、吸烟等,并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人,应减轻精神压力和改变心态,要正确对待自己、他人和社会,积极参加社会和集体活动,不要对自己和他人要求过高,更不要斤斤计较。 5.戒烟 吸一支普通的香烟,可使收缩压升高1.3~3.3kPa(10~30mmHg),长期大量地吸烟,可引起小动脉的持续性收缩,导致动脉硬化的形成。还有研究表明,有吸烟习惯的高血压患者,由于对降压药的敏感性降低,抗高血压治疗不易获得满意疗效,经常不得不加大剂量。因此,戒烟是必须的。对于吸烟的高血压患者,为了减少戒烟过程中难受的症状和复吸的机会,应积极寻求医生的帮助,在医生的指导下结合戒烟药物早日戒烟成功。
膝关节痛是疼痛科门诊很常见的疼痛和再痛性疾病, 常见病因有骨性关节炎、半月板、前后又韧带及膝关节周围软组织损伤或外伤等,膝骨性关节是严重影响老年患者生活质量的病症,俗话说年老先老在腿上就是这个道理, 正确的诊断和有效的治疗需要熟悉膝关节的解剖和生理学特点, 了解膝关节疼痛的病因、病理改变、临床表现、诊断和鉴别诊断,熟悉针对病困和病理生理的治疗方法,由于膝关节疼痛的原因可能是多种病因,需要明确诊断,才能针对性的治疗,达到较好的疗效。医生主要问您哪些方面情况?1.是否有过外伤? 2.本次发病和第一次发病时是否有什么诱因?3.局部有什么病变;4.是否有风湿或类风湿病史;5.有无痛风病史。怎样根据疼痛部位进行判别?1. 膝关节前部痛:髌骨脱位或半脱位,胫骨结节骨骺炎,髌腱炎,髌股关节疼痛综合征2. 膝关节内则痛:内则副韧带损伤,内则半月板损伤,鹅足滑囊炎,内则滑膜皱襞综合征3. 膝关节外则痛:外则副韧带损伤,外则半月板损伤,髂胫束肌腱炎4. 膝关节后部痛:腘窝囊肿,后交叉韧带损伤膝关节前部痛:5. 膝关节上部疼痛:可能是股四头肌腱出现了问题,严重的外伤、运动不当、运动场地温度过低湿度过大等是其病因。一般而言,股四头肌腱损伤的患者在跑步启动加速时大腿伸直那一刻会感觉到大腿突然疼痛,轻度的仅仅是局部有血肿或轻度的肿胀,按压髌骨上端会有疼痛,抬小腿困难,严重的会导致膝关节弯曲困难,疼痛,尤其是在伸小腿屈大腿时会疼痛特别明显。下面进行逐步分解一 膝关节前部痛1.髌骨脱位:损伤处肿胀,明显髌骨压痛,活动明显受限,感觉膝部发软,行走困难,伸膝时用手轻推可复位。2.胫骨结节骨骺炎:表现为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛,无明显功能障碍。多见于12—18岁的青少年,男多于女,多为单侧,亦可双侧(约占30%),好发于喜爱剧烈运动(如跑跳、球类等)的中学生,发病缓慢。不治可自愈,骨骺骨化后,症状自消,但时间较长。3.髌腱炎:运动过量或者运动不当所致髌腱炎,髌腱撕裂。蹲跳时疼痛,行走平路不受影响,查体可及髌下深压痛,超声检查和核磁共振检查有助于诊断,非手术治疗包括制动、热敷、理疗及非甾体类消炎镇痛药物,避免局部激素注射,以免髌腱脆性增加,引起髌腱撕裂。4.髌股关节疼痛:最常见慢性膝关节损伤,当髌骨功能失常时,会导致膝关节疼痛;髌骨过度使用会导致关节髌骨软骨磨损,引起疼痛,肌无力,膝关节肿胀。过度内旋后,髌骨被向外牵拉,撞击股骨外髁。疼痛常位于髌骨前内侧,前外侧或后方。通常出现于下坡运动时,以后即使不跑步也会有疼痛。当患者取膝关节屈曲成90°坐位时,若髌骨朝上,则通常存在先天性高髌骨症。5. Hoffa 病 :病因不明,可能与髌下脂肪垫损伤有关,损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化,形成慢性炎症、纤维化、增生肥大,某些病人的脂肪垫特大,膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧,容易遭受挤压,引起炎症和纤维化,症状为膝前痛,髌韧带附近和髌股关节可有压痛,X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。二膝关节内侧痛:1.内侧副韧带损伤:又称为胫侧副韧带,起自股骨内上髁,止于胫骨内上髁,内侧副韧带由3层结构组成:表浅内侧副韧带、深层内侧副韧带和后内侧关节囊,其损伤是膝关节常见的损伤之一,多发生于青少年,日常运动、生活中、常较之其他请韧带(膝外侧副韧带,膝交叉韧带等)易遭受损伤。内侧副韧带损伤后,膝关节内侧剧痛,肿胀,行走困难,膝关节不能完全伸直。有明显压痛,压痛点常在股骨和胫骨的内髁部。应将膝关节置于略屈曲位制动,使副韧带松弛,利于愈合。外敷接骨散治疗,消除肿胀,减轻疼痛,帮助愈合。完全断裂的应尽早手术,修补断裂的韧带,避免以后关节不稳定,影响膝关节功能。2.内侧半月板损伤:1、2度损伤可以进行保守治疗,3度损伤应该进行关节镜手术治疗3. 鹅足滑囊炎:为胫骨内髁炎,鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间,由于三个肌腱有致密的纤维膜相连,形同鹅足。病因为局部经常的反复小创伤,如骑马、骑牲口等长期慢性刺激、牵托或者损伤所致,引起滑囊充血、变性、增生、挛缩,并与周围组织及骨面形成粘连、变性,刺激神经末稍。疼痛性质:针刺样痛,局部压痛是诊断本病的主要依据。常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。针具治疗,能够刺破滑囊,使充盈的囊液外溢,囊内的压力得到快速降低,使疼痛迅速缓解。还能准确松解周围软组织粘连,切开瘢痕,使血管能长人病变组织,改善局部循环,消除无菌性炎症对神经末梢的刺激,为病变的自我修复提供条件,并能有效地防止病变部位再粘连,从根本上解除了鹅足滑囊炎的病理基础。4.内侧滑膜皱襞综合征:滑膜皱襞是胚胎时期膝关节内隔板退化不完全的残留物,正常情况下滑膜皱襞随着膝关节的伸屈活动而发生伸展和皱缩,无不适症状。部分滑膜因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化导致其异常增生。三膝关节外则痛:1.外侧副韧带损伤:有强度膝内翻外伤史,膝外侧疼痛,肿胀及压痛,在肋骨小头附近最明显,膝关节内收应力试验(+),可确定诊断。膝x线片可见排骨小头撕脱骨折。小腿内收位双膝X线正位片,膝外侧间隙明显加宽,对判断外侧副韧带损伤程度价值较大。2.外侧半月板损伤:外侧半月板呈“O”形,其前角附着于前十字韧带附着点之前,后角附着于内侧半月板后角之前,其外缘与外侧副韧带不相连,其活动度较内侧半月板为大,3.髂胫束肌腱炎:大腿外侧的一条韧带,它从骨盆外侧向下延伸,从臀部一直到膝盖,最后插入膝盖下方。这条韧带是固定膝盖的重要韧带之一,当膝盖持续弯曲和伸直时,该韧带和股骨之间的持续摩擦会导致韧带发炎,肿胀和疼痛,甚至结缔化。一般把这种类型的运动伤害统称为髂胫束综合症。膝盖外侧有刺痛感,或在膝盖伸直弯曲时膝盖外侧股骨接头处的疼痛感,一般可在膝盖外侧摸到韧带的肿胀和痛点。在运动期间症状不一定会发作,但运动之后疼痛可能会持续很长时间。膝关节外侧面疼痛,活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重,股骨外上髁 (关节线上约3cm )压痛,Noble’s test (+):病人仰卧位,检查者拇指放在病人股骨外上髁处,膝关节反复伸屈活动,疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显,可有软组织肿胀和摩擦音,无关节积液,X线摄片阴性。四膝关节后部痛:1. 腘窝囊肿:腘窝囊肿 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst )常见,腘窝部的不适或轻度疼痛,腘窝饱满或扪及囊性肿块,没有压痛或轻度压痛,活动度多不受影响,多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近,B超、CT、MRI。2. 后交叉韧带损伤:交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛,造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中,这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。患膝受损伤时,常可闻撕裂音或有撕裂感倒地,膝部剧烈疼痛,迅速肿胀,初限于关节内,当后关节囊破裂时,肿胀蔓延至腘窝部,并累及小腿后侧。五感 染 Infection:可发生于任何年龄,多见于免疫系统功能减弱者:癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等,无损伤史,疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛,即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛关节穿刺:– 浑浊的关节液– WBC>50000/mm (50 109L),多形核细胞>75%– 蛋白质>3g/dL (30g/L)– 葡萄糖<50%血糖浓度< p="">– 细菌培养 (+):金葡菌常见* 血象– WBC升高,多形核细胞增加 (核左移)– ESR加快 (>50mm/hr )– CRP升高六结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy:急性炎症表现,无外伤史,红、肿、热、痛、活动受限,痛风:尿酸钠结晶;假痛风:焦磷酸钙结晶关节穿刺– 澄清或轻度浑浊的关节液– WBC 2000~75000/mm– 蛋白质>32g/dL(320g/L )– 葡萄糖75%血糖浓度– 偏振光显微镜痛风-双折射阴性的针状结晶,假痛风-双折射阳性的菱形结晶。小 结膝关节本身的问题-膝关节有关的肌肉群-膝关节有关的神经通路-骶髂关节和腰部的问题。膝关节本身的问题-局部治疗膝关节相关肌肉群-找到病变肌肉群,对应处理。如臀部酸痛,如果是臀部外侧,可能与髂筋束有关。膝关节有关的神经通路-髋关节的问题:闭孔神经,股神经。骶髂关节和腰部的问题:检查骶髂关节、中段腰部,对应处理。膝关节炎的患者,多从第1-3腰椎棘突同侧旁找到压痛点,经端坐位旋转复位后,膝关节疼痛症状明显缓解或消失。射频治疗膝关节感觉神经射频热凝术是对隐神经和股神经的关节支射频热凝达到镇痛的目的,该方法不影响病人运动功能,而且创伤小,对病人全身状况影响小,是非常有前景的治疗重度OA 的方法。SLGN 支配关节囊前外上部,SMGN 支配关节囊前内上部,MGN 支配关节囊前上部。IPBSN 支配膝关节内侧和前下部。Kalthur SG, Sumalatha S, Nair N, et al. Anatomic study of infrapatellar branch of saphenous nerve in male cadavers.Ir J Med Sci, 2015, 184:201 ~ 206.选择隐神经髌下支 (infrapatellar branch of saphenous nerve, IPBSN)、股神经股内侧肌支关节支 (superomedial genicular nerve,SMGN) 和股中间肌支关节支 (medial genicular nerve,MGN);疼痛位于膝关节外侧,选择股神经股外侧肌支关节支(superolateral genicular nerve, SLGN)和MGN; 疼痛位于整个膝关节, 选择IPBSN、SMGN、MGN 和SLGN。欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛
腰椎间盘突出,很常见吗?腰椎间盘突出,就算没得过,也总会听说过。实际上这是非常常见的疾病,甚至是大部分人都可能碰到的一个情况。为什么这么说?统计研究表明,高达80%的人一生中曾患过腰痛,发病率仅次于感冒,排名第二。而腰椎间盘突出,是引发腰腿痛的一个重要原因,也并不少见。有国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的研究表明,在大街上找100个没有腰腿痛的正常人做腰椎核磁检查,结果令人震惊:腰椎间盘膨出概率高达50%,突出的概率达到30%。因此,这可能是很多人都需要关注到的一个问题!!当您看到这篇文章的时候,可能您的身体中已经存在了这样的问题。腰椎间盘突出,每个人都有症状吗?也许您会心存疑问:“这么多人有腰椎间盘突出,为什么没这么多人有腰腿痛的症状呢?”腰椎间盘突出并不意味着一定会引发症状,只有当突出间盘压迫到脊神经时,才会引发腰部和下肢的放射性疼痛(图1)。此时才可以诊断为腰椎间盘突出症,如果只是拍核磁发现间盘突出,而没有腰腿痛的症状的话,不能诊断为“症”。这实际上是与腰椎间盘突出的严重程度是有关系的!根据突出的程度,可以分为以下几个类型(图2)。实际上大多数没有症状的都是轻微的膨出和突出,由于腰椎椎管内的空间比较宽裕,腰椎间盘轻度的膨出和突出不一定会压迫到神经,或者近视轻微的压迫。这样的突出,大多数情况下不会引发严重的症状。腰椎间盘突出症,可以保守治疗么?首先,是可以保守治疗!教科书上原文如下:腰椎间盘突出症,80-90%的病人可以非手术治疗而愈。保守治疗的方法包括:短期的卧床休息,药物(消炎镇痛,营养神经),牵引,理疗,针灸,纠正生活方式,康复锻炼等等。保守治疗可以减轻突出间盘对神经根造成的刺激,减轻神经根的水肿和炎症,从而缓解腰腿痛的症状。保守治疗能达到什么样的效果?这是教科书上并没有明确提到的!保守治疗的目的是:缓解症状,缓解疼痛,帮助大家重返正常的工作和生活。然而对大多数患者来说,保守治疗并不一定能恢复到完全没有症状的状态。只能减轻症状,减轻到可以忍受,可以接受,甚至是可以忽略的程度。对于大多数轻度的膨出和突出,由于神经受压程度轻,神经根炎症和受损程度不严重,保守治疗往往能获得较好的效果。然而对于中重度的突出,由于存在持续性的神经压迫,保守治疗往往不能获得理想的效果。需要注意的是,腰椎间盘突出症和感冒不一样,感冒一旦好了就能完全恢复正常。然而对于腰椎间盘突出症,即使经过保守治疗后,症状消失了,但间盘突出仍然是存在的。因此保守治疗好了并不是一劳永逸的,自此以后仍然要注意保护腰部,否则一旦不注意,腰腿疼的症状会反复出现。正是因为这一特点,腰椎间盘突出症实际上市一个十分令人困扰的疾病!有些患者甚至称之为“不死的癌症”对于没有手术指征的患者,门诊的大夫经常简单地说一句:“回去保守治疗吧!”。但是实际上患者生活受到很大影响。虽然腰突不要命,但是坐着也疼,走路也疼,是极其痛苦的,对人的精神打击极大!很多患者因此不能上学、不能上班、不能重返正常的社会生活。根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示,下腰痛、颈肩痛及骨关节炎已成为中国人群十大致残性疾病的主要原因,其中下腰痛更是名列中国致残性疾病榜首!(图3)保守治疗能让突出的间盘自然吸收吗?这是很多大家非常关心的问题!也是大家的心愿!国际权威组织——北美脊柱外科协会的《腰椎间盘突出症诊治指南》曾提到:目前并没有专门对腰椎间盘突出症相关自然病程的相关研究,但专家组一致认为,大部分腰椎间盘突出症患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。大多数研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘的减小,临床症状逐渐恢复。新英格兰医学杂志也刊登过腰椎间盘突出症非手术治疗后自然吸收的案例。临床工作中我们也碰到过这样的案例,一个月前因为腰椎间盘突出、疼痛剧烈而决定手术,入院后复查核磁一看,突出间盘没了,不用手术了,立即出院!患者开心到自己鼓起掌来!这是十分幸运的!但是实际上只有极少数的间盘会自己吸收!!医院里有很多腰突患者,每年遇到能自己吸收的也就2-3例。根据临床经验,突出间盘完全自然吸收的比例大约在1%的水平,甚至更低。能自己吸收的,基本上都是腰椎间盘中的髓核完全脱出。自然吸收的过程也很快,大概在一个月内就能完成。因此,以下这些情况,基本上可以判断自然吸收的可能性很小了:1.包容性的腰椎间盘突出(外层纤维环没有完全破裂)以及腰椎间盘膨出。2.时间超过三个月的脱出。3.脱出物不是软的髓核,而是纤维环、终板软骨等硬性组织(核磁上的信号较低)。4.突出间盘由于慢性炎症刺激发生了钙化反应,摇身一变成为了硬骨头。保守治疗后间盘还是突出怎么办?实际上这是更为常见的情况,也可能是伴随大多数人一生的情况。1.对于轻轻微的腰椎间盘膨出和突出,保守治疗通常能获得较好的效果。只要能纠正既往不良的生活姿势,加强腰背部肌肉锻炼,疾病的发展将可得到控制。2.对于中等程度的突出,可以根据保守治疗的效果判断。如果症状轻,保守治疗有效,可以继续进行保守。如果症状较重,持续影响生活,可以考虑手术治疗。3.对于突出严重的,建议直接考虑手术治疗。当然有部分患者即使突出很严重,也由于各种原因(如症状可以忍受,惧怕手术等),仍然坚持保守治疗。建议者部分患者把握好手术指征,以免耽误了病情。腰椎间盘突出症,什么时候考虑不能再保守治疗了?教科书上的手术适应症如下:1.得病半年以上,正规保守治疗无效,严重影响工作和生活。2.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重者。3.出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩,甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。腰椎间盘突出症,虽然病因是腰椎间盘退变和突出,但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根!能不能保守治疗,需不需要手术,得问问受害者的感受!神经根受到压迫了,会感到疼痛,会发炎,会水肿,甚至会丧失功能!如果出现肌肉力量下降、肌肉萎缩,说明神经已经在开始慢慢变坏了。这时再保守治疗,是否能让神经损害停止?是否能恢复神经的功能?很难!!此时就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑!如果尽早手术接触神经根的压迫,还有恢复的可能性。如果压得久了,神经就会产生不可逆损伤,到时候做完手术,下肢的力量也恢复不了了。对于足下垂和大小便异常的情况,临床上称为“马尾综合征”,如果不尽快手术,很可能导致留严重的、不可恢复的神经损伤!大小便都不行了,这可比走不了路后果更为严重!古时候,没有手术可供选择,出现这样的情况可能就造成终身残疾了。可幸的是,现代医学技术发展日新月异,目前已经有了十分成熟的微创治疗方案。在这里阐述一个个人观点:教科书上的手术适应症制定的时候,腰椎微创手术不是很成熟。当时的腰椎手术创伤大,费用高,因此选择手术治疗需要慎重选择。目前以椎间孔镜为代表的脊柱微创手术已十分成熟,该手术切口小,创伤小,恢复快,局麻下即可完成,因此手术适应症可以谨慎扩宽。与其等待间盘几乎不可能的自然吸收,不如通过十分微创的手段将其去除。这样更有利于神经功能的恢复以及腰部的康复锻炼(重度的突出,由于疼痛剧烈是无法进行腰背部肌肉锻炼的,而长期的卧床保守治疗将使得腰背部肌肉进一步废用性萎缩)。手术后,还需要保守治疗吗?这是每一个术后患者都需要注意的一个问题!患者术后往往都只关心:“手术后腰椎间盘突出会不会复发?”却忽略了术后继续保守治疗的重要性!腰椎间盘突出症手术,尤其是微创手术,只是将压迫神经的那部分突出间盘取出,并不能将腰椎间盘变回完全正常的模样。即使手术减压充分了,但是间盘已经是不正常的间盘了。您可以这样想想,每一个间盘突出之前,都曾经是正常的。正常的腰椎间盘都会突出,更何况一个不正常的间盘呢?这样的情况,间盘不仅存在复发的可能性(全球大数据研究证明微创复发概率约为3.6%),间盘退变加速、间盘塌陷、骨赘增生、椎管狭窄等情况也更容易发生。因此,手术只是治疗的一个环节,甚至可以说是治疗的第一步!术后也是需要长期的保守治疗的!这里再次强调,腰椎间盘突出症是一种慢性病,不是一天两天获得的,也不是一天两天内就能好的!是否能够恢复,全看体内正气和邪气的对抗!所谓正气,就是指对腰部健康的生活方式及康复锻炼,包括合理用腰,腰背部肌肉锻炼(小燕飞,游泳),减重(减轻身体对间盘的压力)等等。所谓邪气,就是指对腰椎有害的错误生活方式,包括久坐,弯腰。别看就这两点,实际上影响到生活中的方方面面!平时开个车、看个电视剧、玩玩游戏、和老朋友打个麻将,一不留神就坐了好几个小时!平时端盆水,洗个碗,拖个地,一不小心就得弯腰好一会。当正气大于邪气的时候,疾病在不断恢复,若能坚持,今后可能再也不会出问题。当邪气大于正气的时候,不仅不能恢复,疾病的进展也在不断加速!总结:腰椎间盘突出,是关系到一个人一生的疾病!或好,或坏,结局如何,不仅在于治疗的手段,更多的在于患者个人的认知和保持。
甲状腺功能亢进症的西医治疗甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,是指由多种原因引起甲状腺激素分泌过多,并作用于全身组织器官,造成机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。常见的有毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎以及碘剂引起的甲亢等,其中以毒性弥漫性甲状腺肿最常见。本章重点讨论毒性弥漫性甲状腺肿并甲亢,又称Graves病(GD)。本病是一种器官特异性自身免疫性疾病。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症群外,尚有突眼。本病属于中医学“瘿病”(goiter)范畴。病因和发病机制:西医学认为本病是一自身免疫性疾病,但其发病机理尚未完全阐明。病因:遗传(明显家族聚集现象)、精神、环境。常见并发症 甲亢危象、甲亢性心脏病、突眼、甲亢性肌病、甲亢周期性麻痹等。治疗 包括一般治疗,药物治疗,放射性I131治疗及手术治疗一般治疗包括低碘饮食,高热量高蛋白饮食,注意休息等一、抑制甲状腺激素生成的药物治疗1.适应证 ①病情较轻或重症甲亢,而甲状腺肿大程度较小者;②青少年甲亢或年龄在20岁以下者;③妊娠期甲亢;④年迈体弱或合并心、肝、肾等疾病不宜手术者;⑤甲亢术前准备;⑥放射性碘治疗后的辅助治疗;⑦甲状腺次全切除后复发而又不宜用I131治疗者 ;⑧有条件、有信心长期坚持服药者。2.优点:唯一不损害甲状腺及其周围组织的疗法,导致永久性甲状腺机能减退罕见;疗效肯定,对大多数病人有效;安全,严重毒副作用少见;简便易行。3.常用药物 ①硫脲类包括甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU);②咪唑类包括甲巯基咪唑(methimazole,MM)即甲巯咪唑(thiamazole)和卡比马唑(carbimazole,CMZ)又称甲亢平。药物作用机制:①抑制甲状腺过氧化酶及活性碘的形成;②抑制络氨酸碘化;③抑制二碘络氨酸及单络氨酸偶联形成T3和T4; ④免疫抑制作用,使血循环中TRAb或TSAb下降。通过TRAb或TSAb的下降或消失,预示停药后可能会获得较长时间的缓解; ⑤PTU尚可阻止T4转变成T3,可作为重症甲亢或甲状腺危象的首选用药。4.剂量和疗程 治疗可分为控制症状、减量调节及巩固维持三阶段。疗程1.5~2年。4.副作用 ①白细胞减少:处理:一般不需要停药, 减少抗甲状腺药物,加用升白细胞药物。②皮疹:予抗组织胺药物,皮疹严重应停药。③药物性甲状腺功能减退症;④偶尔出现中毒性肝炎、药物性黄疸、关节疼痛等。严重副作用—粒细胞缺乏处理:细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的1-3个月内及再次用药的1个月内。 在治疗早期应每周查白细胞一次,若白细胞少于2.5×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。二、其他药物治疗1.β受体阻滞剂 在甲亢治疗的初期,对症状重、焦虑不安、心悸、震颤、心动过速明显者,可加用此类药物。常用普萘洛尔10~40mg,每日3~4次。在较大剂量时,如160mg/d,可抑制T4转换成活性更强的T3。尚可用美托洛尔50mg/d或比索洛尔5mg/d口服。也可用于甲亢危象、I131治疗前后及甲状腺术前准备。哮喘及心力衰竭患者禁用。2.复方碘溶液(lugol液) 仅用于术前准备和甲亢危象。三、其他疗法(一)放射性I131治疗1.适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上; ATD治疗失败或过敏;甲亢手术后复发;甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病;甲亢并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;老年甲亢;甲亢并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿;自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证; 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,可在I131治疗前后加用泼尼松。2.禁忌证 绝对禁忌症:妊娠,哺乳。相对禁忌症:儿童;胸骨后甲状腺肿和/或巨大甲状腺;内分泌性突眼 3. 并发症 I131治疗甲亢后的主要并发症是甲减。 国外报道早期(1年内)甲减约20%,以后每年增加2%~3%,10年后达50%~70%左右。(二)手术治疗1.适应症:①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 ②甲状腺较大 ③结节性甲状腺肿伴甲亢 ④自主性高功能腺瘤 ⑤疑及与甲状腺癌并存者 ⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 ⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 。2.禁忌证 ①重度浸润性突眼;②有严重心、肝、肾、肺等合并症,或全身情况差不能耐受手术者;③妊娠早期(前3个月)及晚期(后3个月)。3.并发症 ①创口出血;②伤口感染;③甲亢危象;④喉上与喉返神经损伤;⑤甲状旁腺损伤可引起暂时或永久性甲状旁腺功能减退;⑥甲状腺功能减退,发生率约为10%~15%;⑦突眼恶化。
(一)、什么叫腰肌劳损腰肌劳损是临床腰痛的最常见原因,在腰部疾病中占到60%,该病是指由于腰部肌肉长时间处于一个状态(不管你是站、坐,甚至是睡觉也可能)或反复伸屈腰部,而引起的以腰部酸胀痛为主要表现的所有腰部肌肉劳损性疾病的总称,包括腰3横突综合征、腰背部筋膜疼痛综合征、腰骶部韧带损伤等疾病。(二)、腰肌劳损只有腰痛吗?腰肌劳损是所有由于腰部肌肉劳损而引起的疾病的总称,除了感到腰部疼痛外,部分病人还会出现臀部外上侧、大腿后外侧疼痛,因此腰肌劳损不只是腰痛。(三)、有哪些症状时需要考虑有腰肌劳损了?1、如果你稍微弯腰做一会儿事情,甚至洗一会儿碗,就感到腰部酸胀痛时, 你可能有腰肌劳损了;2、如果你下半夜或快天亮时,感到腰部疼痛,起床后反而疼痛缓解,那么你很可能有腰肌劳损了;3、如果你发现自己坐着做事的时间不如以前那么长了,发现自己坐不久了,那么你很可能有了腰肌劳损了。(四)、哪些人容易发生腰肌劳损长期坐着做事的人,如IT人士、办公室文员、裁缝、司机,甚至是学生等;长期弯腰做事的人,如:洗碗工、厨师、工人等;长期蹲着做事的人,如:修车工、贴地砖的泥瓦工、农民等;长期坐矮凳子、睡软床、坐软沙发的人等都容易出现腰肌劳损。(五)、腰肌劳损有哪些症状主要是腰部酸胀痛,腰部僵硬,不能长时间保持一个姿势,甚至不能久卧。(六)、腰肌劳损的危害腰肌劳损首先会导致病人劳动能力下降,不能长时间工作;该病的机理属于无菌性炎症,由于反复发生,肌肉内瘢痕及粘连形成,患者感腰背部肌肉僵硬,腰部酸软无力,阴雨天尤其明显,会导致患者腰部功能下降;还会导致腰椎间盘突出症发病几率增大。(七)、腰肌劳损怎么办该病主要是非手术治疗,首先应改变不良姿势,避免腰部受凉,避免长时间保持一个姿势,不坐矮凳子,不久蹲、不睡软床,不坐软沙发,可以服用消炎止痛药物、活血化瘀药物,疼痛明显,感腰部僵硬,可进行物理治疗。(八)、腰肌劳损应该做什么锻炼练习1姿势:俯卧位,保持髋部紧贴床面,用肘部将上身撑起,使腰部轻轻后伸。说明:开始要轻轻缓慢进行练习,最初保持后伸的姿势5秒钟,逐渐达到30秒钟,重复10次。练习2姿势:俯卧位,保持骨盆与床面紧贴,用手轻轻托起上身,在此过程中保持腰部和臀部的放松。说明:在此姿势下保持1秒钟,重复10次。练习3姿势:俯卧位,骨盆部位垫一薄枕,双手伸向后背到腰部,轻轻抬起头和胸部,保持双眼直视地面。说明:开始时坚持5秒钟,逐渐增加到20秒钟,争取重复8~10次。练习4姿势:俯卧位,头和胸部贴近地面,轻轻抬起一侧的上肢,对侧下肢绷紧,缓慢抬离床面5~10厘米。说明:开始坚持5秒钟,重复8~10次。目标是在此姿势下,坚持20秒钟。练习5姿势:仰卧位,双膝关节屈曲,双手胸前交叉,上身轻轻抬离床面。说明:坚持2~4秒钟,然后轻轻放平到开始的姿势,重复10次。此法用于上腹部肌肉的练习,此前的练习主要是锻炼腰背部肌肉。练习6姿势:仰卧位,保持腰部与床面紧贴,将一侧下肢伸直,缓慢抬高20~30厘米。说明:保持下肢抬高的姿势约10秒钟,然后再缓慢放下,重复10次。此法用于下腹部肌肉的练习。如果不能进行俯卧位的练习,那么,也可以按照如下方法锻炼,也能起到同样的效果。姿势:站立位,将双手放在腰部,双膝轻轻屈曲,身体向后方轻轻后仰。说明:这种后伸练习要规律地进行,大概每两小时一次。另外,在日常生活中避免前屈的动作,因为前屈会抵消进行后伸练习的作用。如果腰部疼痛剧烈,双下肢麻木、疼痛,或者经过一段时间的锻炼疼痛缓解不明显,需要到医生处就诊。
腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation,LDH)又称腰椎纤维环破裂症,是中老年常见病之一,是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂,髓核突出,从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。【病因学】青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4/5与腰5/骶1间隙。【临床表现】(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。(三)脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【鉴别诊断】(一)腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。(二)腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。(三)腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。(四)椎体转移瘤疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。(五)脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脊髓造影检查,或CT检查,或磁共振检查可明确诊断。【治疗措施】 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩,破裂之纤维环愈合,目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除,从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例,因突出的髓核很大,神经压迫严重,需早期手术解除神经的压迫,否则神经将出现不可恢复性改变。(一)非手术治疗非手术疗法有:(1)首先是要完全绝对卧床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床,可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼,逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼,否则将使腰背肌肉萎缩,以后将更无法脱离腰围。(2)骨盆牵引:牵引能进一步减轻椎间盘内的压力,疗效较好,特别是早期病人。(3)推拿按摩:手法应轻柔,不宜用暴力。(4)药物:使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退,减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。(二)手术治疗手术适应证:①腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效,或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状为著,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹;④患者中年,病史较长,影响工作和生活;⑤病史虽不典型,但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影,示明显充盈缺损,有压迫征象,或经椎间盘造影示全盘退变,有巨大突出;⑥椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。1、常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式,目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织,扩大神经根管以解除压迫,达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤,剥离骶棘肌,牵开以充分显露,咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为:①全椎板切除髓核摘除术,切除双侧椎板及棘突,显露充分,减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术,切除一侧椎板,保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。2、有限腰椎间盘摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分,而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出,远期效果如何尚值得商榷。3、腰椎间盘突出症的微创治疗①化学髓核溶解术;②经皮穿刺髓核切除术;③经皮激光椎间盘切除术;;④后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术(MED);⑤椎间盘假体的运用;⑥射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。【思考题】1、腰椎间盘突出症应与那些疾病鉴别?2、腰椎间盘突出症的手术适应证?附常规腰椎间盘摘除术【术前准备】1.术前定位最为重要。一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压(详见表1)。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。 2.术前应常规摄X线片,除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。此外,X线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例,应作CT检查。3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。【手术步骤】 1.体位:(1)对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。(2)对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。2.切口、显露:自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌,外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。 3.扩大椎板间隙:正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。 4.切除黄韧带:在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。 显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。 5.探查及显露椎间盘突出:黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野。6.切除髓核及游离的纤维环组织:根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净,避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。 7.止血、缝合:止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。【术后处理】 1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。 2.排尿困难,应尽量鼓励病人自动排尿;不得已时才导尿。 3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼,为起床活动作准备。 4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当,最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。
肥胖是一种全球流行的慢性代谢性疾病,当体重指数≥30 kg/m2或体重指数≥27 kg/m2伴至少一种体重相关的并发症时,可应用抗肥胖药物。抗肥胖药物有助于改善肥胖症患者的健康水平,单纯通过节食或锻炼减重失败的患者,可从减重药物处方中获益。截至目前,美国食品药品监督管理局(FDA)共批准了5种可长期应用的抗肥胖药物,包括奥利司他、利拉鲁肽、绿卡色林、芬特明/托吡酯及纳曲酮/安非他酮,其他尚有可供短期应用的芬特明、安非拉酮等抗肥胖药物。本文根据近年来的临床试验,针对FDA批准药物及其他抗肥胖药物的疗效及安全性进行讨论。 1.FDA批准的抗肥胖药物 1.1奥利司他 奥利司他是胰腺及胃肠道脂肪酶抑制剂,可减慢胃肠道中食物脂肪的水解过程。可长期用于减重治疗,包括120 mg和60 mg两种剂型。 奥利司他在近20年一直被认为是有效的抗肥胖药物。排除安慰剂的影响,配合低热量饮食应用奥利司他治疗1年可使体重减轻3 kg,20%的患者减重幅度达到临床显著性(≥5%)。一项应用奥利司他治疗腹型肥胖的研究发现,应用60 mg奥利司他治疗3个月,腹内脂肪组织减少10.6%,皮下脂肪减少11.7%。奥利司他有很好的安全性,很少出现严重不良反应(包括严重的肝、肾损伤),但其频繁出现的胃肠道反应如排便次数增多、油性便等限制了治疗的依从性。此外,长期应用可导致脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)缺乏。 1.2利拉鲁肽 拉鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂,最初作为降糖药上市。研究显示,利拉鲁肽可作用于下丘脑摄食中枢,增加饱食信号,减少食欲,减轻体重,可长期应用,需要皮下注射。 在欧洲19个临床研究中心开展的一项随机、对照试验中,试验组每日1次利拉鲁肽皮下注射(1.2、1.8、2.4或3.0 mg),与安慰剂组或奥利司他组(120 mg,每日3次)比较,在试验第1年,接受3.0 mg利拉鲁肽组比安慰剂组多减轻体重5.8 kg,比奥利司他组多减轻体重3.8 kg。2.4/3.0 mg利拉鲁肽组从试验开始2年保持体重减轻达7.8 kg。 1.3氯卡色林 氯卡色林是一种选择性5-羟色胺2C受体激动剂,可增加饱腹感,抑制食欲而减轻体重,氯卡色林对位于心脏瓣膜上的5-羟色胺2B受体没有影响,因此,避免了对心脏瓣膜的损伤,可长期应用。 BLOSSOM试验,即肥胖管理中的行为干预和氯卡色林第二项研究表明,氯卡色林联合饮食和运动干预具有显著的减重效果,并且是安全和可以耐受的。应用氯卡色林(10 mg,每日2次)治疗肥胖病例52周,氯卡色林治疗组比对照组体重减轻更多(氯卡色林组-5.8%,对照组-2.5%),氯卡色林组减重幅度≥5%的比例为47.1%,≥10%的比例为22.4%,对照组分别为22.6%、8.7%,氯卡色林组在血脂、血糖水平方面有显著的改善。与氯卡色林治疗相关的最常见不良反应是头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎等。在引起心脏瓣膜病方面氯卡色林组与对照组并没有显著性差异。 1.4芬特明/托吡酯复方制剂 芬特明可促进去甲肾上腺素释放而产生抑制食欲的作用,治疗肥胖。托吡酯可激动叫氨基丁酸受体,在抗癫痫时会出现食欲不振和体重减轻的不良反应,因此芬特明和托吡酯可联合用于肥胖治疗,并且二者组成复方制剂比单独治疗肥胖或癫痫所需剂量要小,因此,芬特明/托吡酯复方制剂比两药单独应用减重效果更好,安全性更高,可长期应用。 一项为期56周的随机、对照试验采用不同剂量的芬特明/托毗酯复方缓释制剂评估其对严重肥胖者(体重指数≥35 kg/m2)的减重效果及安全性,结果发现,芬特明/托吡酯复方制剂15/92 mg组腰围、血压、空腹血糖、血脂显著改变。芬特明/托吡酯复方制剂最常见的不良反应是感觉异常、口干、便秘、味觉障碍和失眠,没有证据表明由治疗引起的严重不良事件。此外,研究还发现,对于高血压患者,芬特明/托吡酯复方制剂除了减轻体重外,还具有降低血压的作用。 1.5纳曲酮/安非他酮复方制剂纳曲酮为阿片受体拮抗剂,用于戒断酒精和阿片类物质依赖,安非他酮为多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,用于治疗抑郁和戒烟。两者协同可控制食欲,减少过度进食行为。可长期用于减重治疗。 汇总分析4个Ⅲ期临床试验的结果发现,应用纳曲N/安非他酮复方制剂治疗1年后平均体重减轻4.7%,常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、眩晕及口干等。目前关于纳曲酮/安非他酮的心血管安全性仍不能确定。 1.6短期应用的抗肥胖药物 短期应用的抗肥胖药物因为缺乏长期安全性数据,目前FDA批准的期限不超过12周。芬特明为美国处方量最大的抗肥胖药物,通过促进去甲肾上腺素而发挥减重作用。芬特明减重效果显著,但不良反应较多,主要不良反应包括心血管系统症状如血压升高、心动过速等,中枢神经系统症状如头痛、眩晕、精神异常等,消化道症状如腹泻、便秘等。 安非拉酮也称二乙胺苯丙酮,促进去甲肾上腺素释放,与芬特明相似,是一种用于短期治疗肥胖的食欲抑制剂,但很少研究安非拉酮应用3个月以上的疗效及安全性。 2.兼有降糖作用的抗肥胖药物 肥胖与2型糖尿病之间关系密切,部分降糖药物有一定的减重作用,肥胖的2型糖尿病患者可选用。目前,利拉鲁肽已被批准为抗肥胖药物。 2.1二甲双胍 二甲双胍通过增加机体组织对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,抑制糖异生等而降低空腹和餐后血糖。许多研究证实,对于肥胖的2型糖尿病患者,二甲双胍可作为首选用药。糖尿病预防计划研究的2年双盲试验期间体重减轻的幅度与治疗的持续性直接相关。二甲双胍的胃肠道症状比安慰剂更常见,但随时间推移会减轻。 2.2普兰林肽 普兰林肽是一种注射用胰淀粉样多肽类似物,胰淀粉样多肽是胰岛β细胞产生的激素,可减慢食物在肠道的吸收速度,降低食欲,具有减重作用。普兰林肽可用于治疗1型和2型糖尿病。对于肥胖的临床研究表明,普兰林肽对于减重也是有效的,尤其在与其他药物联合应用时。与普兰林肽治疗有关的常见不良反应为轻到中度的短暂恶心。 3.其他抗肥胖药物 临床前试验研究提示,催产素是一种食欲抑制剂,对于代谢有积极的影响。催产素组脂肪和热量的摄人明显减少,抑制食欲的胆囊收缩素水平升高,而其他的食欲调节激素未受影响。催产素可改善胰岛素敏感性,对静息能量代谢没有影响,未发现相关的不良反应。 A型肉毒毒素(BTX-A)是针对骨骼肌或平滑肌的一种肌肉收缩抑制剂。研究发现,通过内镜多点穿刺注射A型肉毒毒素可以降低体重和体重指数。 小檗碱是从中草药提取出来的生物碱,研究发现小檗碱是一种有适度减重效果的强效降脂药心。小檗碱治疗过程中,在血液、心血管和肝、肾功能方面没有出现不良反应。当然,有些天然植物补充剂通过抑制食欲而减轻体重的疗效和安全性有待进一步研究。 来源:抗肥胖药物疗效及安全性临床研究进展[J].国际内分泌代谢杂志.2017,37(3).
目前不少人将二甲双胍药物作为减肥药物使用,这是片面的做法。二甲双胍药物对体重的影响应该客观地来看待,它通过改善胰岛素抵抗、减少肝葡萄糖输出等多重作用机制来降糖,同时一小部分人可能有一些胃肠道不良反应等导致食欲下降,可使得体重降低,但实际上其在降低体重的效果方面并不那么突出,其显现出来的体重降低只是胰岛素抵抗改善及降低食欲所带来;而大部分人吃了二甲双胍后并不会出现胃肠道反应,这部分人通常也不会导致体重下降。小结:因此,二甲双胍只是一种降血糖的药物,非减肥药物。
颈椎病分型及对症治疗 颈椎病分形表: 1、颈肌型颈椎病 1.1 什么是颈型颈椎病 颈型颈椎病临床上极为常见,是最早期的颈椎病,也是其他各型颈椎病共同的早期表现。 以颈部症状为主,故又称局部型。由于症状较轻,往往重视不够,以致反复发作而使病加重,不少反 复落枕的病人多属此型。以往不少人不承认此型.因而在文献中提到的较少。 颈型颈椎病,又称韧带关节囊型颈椎病,急性发作时常被俗称"落枕"。该型颈椎病多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当,颈椎转动超过自身的可动限度,或由于颈椎较长时间弯曲,一部分椎间盘组织逐渐移向伸侧,刺激神经根,而引起疼痛。"落枕"也不排除非颈椎因素。如颈部股肉受寒出现风湿性肌炎、项背肌劳损或颈部突然扭转等,亦可导致"落枕"样症状。 1.2 颈型颈椎病症状 以颈部本能、痛、胀及不适感为主,常在清晨醒后出现或起床时发觉抬头困难,患者常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数以病人颈部活动受限或强迫体位,个别病人上肢可有短暂的感觉异常。活动时疼痛加剧,休息可以缓解。 此型颈椎病病程较长,可持续数月甚至数年,且常反复发作或时轻时重。慢性病程患者主诉头部转动时发生奇异的响声。发作时,患者头部偏向患侧,以缓解疼痛及不适。 从大量的临床观察证实, 此型实际上是颈椎病的最初阶段,也是治疗的最有利时机。因而这个类型的提出,对于颈椎病的防治具有重要意义。 本病源于颈椎退变的开始,由于髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳。椎节的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌痉挛,且直接刺激分布于后纵韧带及两例根袖处的窦椎神经末梢,并出现颈部症状。 临床上以青壮年发病居多,少数人可在45岁以后才首次发病。主要表现为局部疼痛,颈部不适感及活动受限等。常诉说不知把头部放在什么位置为好,症状常于晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。早期可有头颈、肩背部疼痛,有时疼痛剧烈.不敢触碰颈肩部,触压则痛,约有半数病人头颈部不敢转动或歪向一侧,转动时往往和躯干一同转动。颈项部肌肉可有痉挛,有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部和上背部酸痛。病人常自诉颈部易于疲劳。不能持久看书、看电视等;有时可感头痛,后枕部疼痛,或晨起后"脖子发紧"、"发僵",活动不灵或活动时颈部出现响声,少数病人可出现短暂的反射性上肢和手部疼痛.胀麻。 1.3 颈型颈椎病的治疗 颈型颈椎病以非手术疗法为主,各种自我疗法均有效,尤其是自我牵引疗法、肩颈部的理疗、按摩及中草药外敷。症状较明显的病人,也可用颈围保护,如果选用间断性颈椎牵引疗法则更为有效。 颈型颈椎病一般无需手术,除非症状持续、久治无效,而病人又想在短期痊愈,以免影响工作的,但应由经验丰富的医生施术,因为手术成功率要求较高,否则将得不偿失。 绝大部分病人可以治愈或自愈。在日常生活、工作时应避免各种诱发因素,尤以注意睡眠及工作时的体位,避免外伤、劳损及寒冷等不良刺激。平时只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,一般少有复发者;但如果不注意养颈之道,或是继续增加颈部负荷,则有可能再发,使病情进一步发展或使病程延长。 2、神经根型颈椎病 2.1 神经根型颈椎病的临床症状 (1)颈肩部疼痛和手指麻木感 疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛,或呈上肢放射痛,常伴手指麻木感,晚间痛重,影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状,用手保护患部。对急性发病病人,需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛,上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀,皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因,部分病人无明显诱因而逐渐发病。臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区:颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区,颈6神经根病变,其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经病变,沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变,沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸襟的神经根病变引起上臂内侧疼痛。 (2)肌力减弱 上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状,表现为病人持物时费力,部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配,单独神经受损表现为轻度肌力减弱,主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。 (3)颈部肌肉紧张 颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激,可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期,检查多可现病人后颈部一侧或双侧甩肉紧张,局部有压痛。 2.2 神经根型颈椎病的诊断 诊断神经根型颈椎病,主要根据病人主诉中的根性症状、上肢腱反射及痛觉改变等体征、后颈部棘突位置等触诊及颈椎X线片,大部分病人可以得到及时诊断。 (1)症状及体征 一般患者都主诉颈、肩、臂部的疼痛和手指的麻木。急性期会出现颈肌紧张,颈部活动受限。颈部体位改变可以诱发或加重症状。部分病人前臂及手部肌肉出现萎缩现象。椎间孔压迫试验阳性,臂丛神经牵拉试验可呈阳性。部分病人伴有眩晕症状。 (2)后颈部触诊检查 患椎的棘突大多数都有病理性移位、压痛,相应的关节突关节肿胀,明显压痛,这是重要的诊断依据。 (3)颈椎X线平片检查 通过观察患者的正侧位片和斜位片,除发现椎体后缘及Luschka关节部骨质增生外,部分病例可邮患椎移位而引起的颈椎位置改变。临床医生可以依据颈椎病的症状和体征,而对其颈椎病的定位作出诊断。 2.3 颈椎神经根型的发病机理 (1)神经根局部的刺激和压迫因素 颈椎因为退行性病理变化,在病程较长时,病人的颈椎容易引起颈椎骨质增生,而转变为神经根病变的因素之一,在椎间孔部Luschka关节或关节突部骨质神经根硬膜袖部可继发炎症反应导致局部血管渗透性增加和循环障碍,根袖部继发肥厚,粘连及纤维化病变。神经根可呈扭曲变形,为引起神经根性颈椎病的重要因素。 (2)患椎移位 因为颈椎间盘、关节突关节、关节囊及其周围的韧带等软组织劳损,常可促使一部分颈椎失去其稳定性。颈、肩部肌肉部组织损伤,导致双侧软组织肌力失去平衡,而引起颈椎发生移侠,临床上常见患椎向一侧呈旋转移位,使椎间孔横径变小,因而刺激和压迫神经根而产生症状。 (3)神经根动脉供血不足 颈神经根动脉是一根营养动脉,可以因为Luschka关节产生肌赘或患椎的旋转和后移,而使椎间孔横径变小,使其神经根前面的前根动脉受压,这样,因为神经根的缺血性病变而出现症状。 (4)颈部前斜角肌痉挛 前斜角肌收缩时,位于前、中斜角甩间的臂丛神经和锁骨下脉受压,病人有自肩部至上肢的放射痛症状,尺神经支配区有麻木感,上肢皮温较低,并因为肌肉的痉挛而颈部活动受限。 2.4 神经根型颈椎病如何治疗 神经根型颈椎病以非手术疗法为主,98%以上的病人可以治愈或好转。牵引疗法再配合合适的颈围制动及止痛解痉类药物如索密通等有明显效果。推拿按摩等手法操作亦有一定疗效,但应请富有临床经验且操作轻柔的正规医师治疗,切忌粗暴操作,否则容易引起意外,尤其是颈椎椎管狭窄和以骨刺增生为主的病人更要小心,因推拿失误引起医疗纠纷的事例每年都可遇到。 目前,手术病人仅占此型的1%左右,但随着人们对生活质量要求的提高和医保制度的改革,手术所占比例正在逐渐提高。凡具有以下情况者应考虑手术:一是非手术疗法4周以上无效,而且在临床表现、影象学检查所见及神经定位检查一致的病人;二是进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛而诊断明确者;三是非手术疗法虽然有效,但症状反复发作,影响工作、学习和生活者。 3、椎动脉型颈椎病 3.1 椎动脉型颈椎病的诊断诊据是什么? (1)中年以上的病人,经常因为头颈部体位的改变而致眩晕,恶心,头痛及视力减退。另外,病人可以伴有神经根刺激症状。 (2)发病时病人颈部活动常常受限;作颈部较大的旋转、后伸活动时引起眩晕症状。 (3)作后颈部触诊检查时,可以发现部分病人上颈椎或其他患椎有移位,相应的关节囊部肿胀和压痛。 (4)颈椎正侧位及斜位X线平片可以发现患椎病理性移位。 (5)部分病人在患侧锁骨上部可以听到椎动脉血流受阻的声音。 3.2 椎动脉型颈椎病有什么典型症状? (1)眩晕 眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。前庭神经核缺血性病变引起的眩晕,一般持续时间较短,数秒至数分钟即消失,发病时病人可有轻度失神及运动失调,表现为行走不稳或斜向一方;迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。前庭神经病变引起的眩晕性属中枢性眩晕症;迷路缺血性病变属周围性眩晕症。部分病人恶心感,急性发病时病人不能抬头,少数人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。 在体征方面,发病时病人颈部活动受限,作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阴引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位,同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。 (2)头痛 椎动脉型颈椎病的病人在发病时,头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状,为间歇性跳痛,从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射,并有灼热感,少数病人有痛觉过敏,摸及部即感疼痛明显。另外,副神经周围支配的斜方肌,其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛,而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状,寰椎或枢椎发生移位时出可刺激从中穿出的枕大神经而发头痛。 3.3 如何认识椎动脉型颈椎病的生理病理? (1)骨刺的影响 因为颈6以上有增生的骨刺时,如椎间盘病变,可以刺激椎动脉痉挛,也可以压迫使其管腔狭窄。 (2)血管的变异 在正常情况下,椎动脉管径大小是颈动脉的二分之一。约为4mm,且左右动脉相等,保证脑部正常的供血量,在病理情况下,如椎动脉受到刺激。发生痉挛或狭窄,可以出现供血不足的症状。 (3)血管的病变 颈椎病与动脉硬化的发病年龄相同,均在中年以上,动脉硬化的粥样斑好于椎动脉从锁骨下动脉的分支处即第一段见于两横突之间;第三段、第四段更次之。基底动脉中间不拐弯,在其起点、终点及分支处由于血液汇流、形成旋涡,容易损伤血管的内膜而形成粥样斑。这样,动脉粥硬化之后很容易受到颈椎病骨刺的影响而产生供血不足的症状。另外,因为颈椎间盘发生变性而椎间隙变窄时,颈椎变短而椎动脉相对变长,当椎动脉有畸形或动脉硬化时,无论是颈部活动的牵拉,还是血流的冲击,都可以使颈动脉变长而扭曲影响正常血液循环。 3.4 颈部活动与椎动脉型颈椎病发病有何关系? (1)在正常情况下,转头时虽可使一侧椎动脉的血运减少,但另一侧椎动脉可以代偿,因而不会出现症状,在病理情况下,关于转头使一侧椎动脉的血运减少有两种解释。 ①同侧供血减少:当向右侧时,左侧的寰椎下关节面则向前向下方滑动,右侧椎动脉扭曲变窄。 ②对侧供血减少:由于椎动脉绕经寰椎横突,由枕骨大孔穿人硬脑膜,因此它相对固定。当转头时,寰椎也随之活动,将对侧椎动脉推出横突孔而阻碍血流。 3.5 锥动脉型颈椎病的治疗 非手术疗法可以使80%—90%的病人好转和治愈。轻者可用颈围保护,重者则需要采用牵引疗法,一般需卧床持续牵引3—4周,再用颌—颈石膏颈部制动4—6周,有效率可达90%以上。10%——20%的病人需要做减压性手术。 手术疗法适用于个别久治无效或反复发作已影响工作、生活者,尤其是伴有脊神经根或脊髓受压时,手术率更高。 椎动脉型颈椎病预后大多良好,尤其是因椎节不稳致病的病人。症状严重者经手术治疗,效果也大多满意,少有复发者。 ↑4、交感型颈椎病 4.1 如何认识交感型颈椎病的生理病理? 因为颈椎病的患者椎间盘发生了变性,局部稳定性减少,加上椎间孔变小,小关节重叠,关节囊应力增加及骨质增生因素,而引起局部出现创伤性反应,激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经末梢以及椎管内脑膜反支,产生一系列病理性反射症状。其主要有二条反射途径: (1)脊髓反射 支配颈部的交感神经一般位于脊髓的胸1、胸2节段,发生变异可能向上达颈8、向下达胸4。传入纤维将信息传递到脊髓的侧前角细胞后,反射信号经由侧角细胞的节前纤维到达颈下节、颈中节和颈上节,在此进行交替后发出多组节后纤维。第一组通过颈外动脉支配面部的汗腺及血管;第二组通过颈内动脉支配大脑及眼部血管及瞳孔、眼睑平滑肌附皮肢的汗腺;第三组通过椎动脉支配脑干、小脑、大脑颞叶和枕叶底部、内耳的血管;第四组为颈部三个神经节共同发出的节后纤维组成心脏支,控制心律。 (2)脑一脊髓反射 颈椎病的病理性刺激经过交感神经传入纤维及躯体神经的感觉纤维到达大脑皮层,再由皮层细胞发出信号,通过视丘中下部、中脑被盖、红核以及下方的网状结构而到达颈交感神经节进行交替后,发出节后纤维而到达效应器官。 4.2 交感型颈椎病有何临床体征? (1)交感神经兴奋症状 ①头部症状:头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛;但头部活动时这些症状并不加重。 ②面部症状:眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。 ③心脏病症状:心跳加快、心律率乱、心前区疼痛和血压升高。 ④周围血管症状:因为血管痉挛,肢体发凉怕冷,局部温度偏低,或肢体遇冷时有刺痒感,或出现红肿、疼痛加重现象。还可见颈部、颜部和肢体麻木症状,但痛觉减退并非按神经节段分布。 ⑤出汗障碍:表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。 (2)交感神经抑制症状 交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪鼻塞、心动过缓;血压偏低、胃肠蠕动增加等。 4.3 交感型颈椎病需与哪几种疾病鉴别? (1)冠状动脉供血不全 其症状是心前区疼痛剧烈。伴有胸闷气短,只有一侧或两侧上肢尺侧的反射疼痛而无上肥颈脊神经根刺激症状。心电图有异常改变。服用硝酸油类药物时,症状可以减轻。 (2)神经官能症 没有颈椎病的X线改变。无神经根和脊髓压迫症状,应用药物治疗有一定效果。但需长期观察,反复检查,以鉴别诊断。 4.4 交感型颈椎病的治疗 交感型颈椎病也是应以非手术治疗为主,大多数病人可以经非手术治疗获得缓解和痊愈。治疗方法包括卧床休息、颈椎牵引、颈围领制动保护、理疗等。卧床休息、颈围领制动保护和颈椎牵引可以缓解颈项肌的痉挛,增大椎间隙,减轻对交感神经的刺激。颈托和围领可限制颈椎过度活动,轻柔的手法按摩及理疗有加速局部炎性水肿消退,松弛肌肉,改善局部血液循环的作用。对于顽固病例,保守治疗无效者,在颈椎高位硬膜外封闭或者交感神经节封闭明确诊断后,可以考虑手术治疗。手术切除突出的椎间盘及部分增生的钩椎关节及骨刺,椎间植骨以使不稳定的颈椎得到稳定,从而达到治疗目的。 5、脊髓型颈椎病 5.1 脊髓型颈椎病感觉障碍 (1)躯干有感觉障碍而下肢感觉正常,这种病人的躯干可有条带状痛觉过敏区、痛觉减退区及痛觉消失区;亦有痛觉过敏区及痛觉减退区同时存在者,常表现为上方条带区痛觉过敏而下方条带区痛觉减退或痛觉消失。 (2)躯干有感觉障碍而整个下肢亦有感觉障碍,常常躯体的感觉障碍部位和下肢感觉障碍的部位相连,下肢感觉障碍可以表现为单侧或双侧。 (3)躯干有感觉障碍而上肢或下肢仅有局部感觉障碍,肢体的感觉障碍或表现为外套状,片状,或仅在指(趾)端。 5.2 脊髓型颈椎病诊断 (1)多发于中年以上,症状初期为肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征。症状反复,同时呈进行性加重。 (2)脊髓型颈椎病颈部疼痛及活动受限的体征不明为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒);有表现为单纯下肢感觉障碍者(如双足感觉异常、双下肢麻木)也有向时为感觉、运动障碍者。 (3)偏侧症状:出现于侧上下肢的感觉运动障碍,如右臂发胀,同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。 (4)交叉症状:出现于一侧和对侧下肢感觉或运动障碍,如侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。 (5)四肢症状:出现于四肢的神经机能障碍,有表现为单纯感觉障碍者(如双足小趾及双手尺侧麻木);有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者,如有一病人在长时间低头工作后,次日出现左手4、5指发麻,第三天出现右手4、5指发麻,第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。 (6)头部症状表现为头痛、头晕 (7)骶神经症状:表现为排尿或排便障碍,如龟头部感觉异常、尿频、尿急排尿不尽、腰腿酸软、排例无力或便秘等。 5.3 脊髓型颈椎病如何治疗 脊髓型颈椎病早期可试用非手术疗法,主要是休息、颈部牵引、颈围保护及药物疗法等。颈部可行轻手按摩或理疗,但切忌推拿,尤其是手法较重的推搬及复位等动作。 凡是具有下列情况之一者应该考虑手术: ①颈脊髓受压症状明显(急性、进行性),磁共振或CTM等也已证实脊髓明显受压; ②病程较长,症状不断加重而又诊断明确者; ③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但非手术疗法治疗1~2个疗程以上没有改善而又影响工作和正常生活者。 由于脊髓型颈椎病病情一般较重,手术的范围一般也较大,因此,病人及家属都应重视手术前的准备与手术后的注意事项,积极配合医护人员,以求最佳疗效。 病情不同、治疗时间的早晚不同,同是脊髓型,预后可能相差很大。一般来讲,椎间盘突出或脱出致病的病人预后大多较佳,痊愈后如能注意防护,少有复发者;中央型颈椎病治疗收效快、效果好;如果椎管矢状径明显狭小,再同时伴有较大骨刺或是后纵韧带钙化者,预后普遍较差;病情发展到后期处于重度状态者,尤其是脊髓接近完全变性、已失去恢复可能的病人,预后最差。因此,一旦患病,切勿拖延。此外,伴有全身严重疾患或主要脏器(心、肺、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差。对于后两种病人在选择手术疗法时,医生都比较慎重。 治颈椎病的药物 颈椎病以综合治疗为主。凡能解除肌肉痉挛,使椎间隙增大,减少椎间盘压力,减轻对供应脑部血管的刺激相对神经的压力,减轻炎性水肿等方法,都可以起到治疗作用。这些方法包括:颈椎牵引、颈椎围领固定、理疗、颈部经常改变姿势等,有时还可以手术治疗。应该非常警惕的小心的是:不能盲目推拿,按摩,以免造成二次伤害甚至导致血管损伤如椎动脉夹层,从导致卒中 目前还没有治疗颈椎病的特效药物。一些药物的治疗属于对症治疗,可以使疼痛减轻,而不能从根本上解除病因。这些药物大致有: 1.非甾体类消炎镇痛药。这一类药物主要是针对神经根受到刺激引起的损伤性炎症,起到消炎镇痛的作用。主要药物有:阿司匹林、扑热息痛、保泰松、消炎痛、奈普生、布洛芬、芬必得、奇诺力、扶他林等。其中芬必得胶囊对胃肠损害较小,作用时间长,每次服0.3—0.9克,每天2次,症状消失后逐渐停药,往往能取得较好的治疗效果,常用于颈痛、肩痛、上肢麻木的病人。 2.使肌肉松弛的药物。这类药使肌肉的痉挛得到缓解,解除了对脊髓、神经、血管的刺激。妙纳就是这样的一种口服片剂,每次服50毫克,每天3次。 3.镇静剂。镇静剂能减轻神经的兴奋性,也能使肌肉的紧张得到缓解,适于精神兴奋、紧张、激动的病人。一般常用安定2.5—5.0毫克,睡前口服,或洼静安定0.8毫克,睡前口服,也可用健脑安神的中成药。 4.改善脑部血流供应的药物。 5.神经营养药。这是对任何一种类型的颈椎病都有治疗意义的药物。常见的药物有维生素B1片,每次10毫克,每天3次,以及其他复合维生素。 6.颈部保暖、可以活血,40/50度温水袋置于颈部热敷10-30分钟。 7.外用剂型的药物。对一些颈痛、僵硬等有一定疗效。比如波菲待液体药膜(布洛芬的外用剂型)、扶他林乳膏等,每天涂抹患处3—5次,可以起到消炎止痛作用。 颈椎病病人出院指导 颈椎病是骨科的一种常见病,发病率高。随着医学模式从“生物医学模式”转化为“生物-心理-社会医学模式”,整体护理得到强化。出院指导是整体护理的重要组成部分,也是病人恢复的指南,必须引起足够的重视。即根据不同病人进行有针对性的出院指导,讲解有关疾病的一般知识及有关心理,生理,卫生,饮食方面的注意事项。 二、注意事项 1. 心理调节 指导病人保持情绪稳定,学会自我调节,自我控制的方法。颈椎病的治疗和康复有一个自然过程,让病人对其有充分的思想准备,耐心地,不断地进行自我保健,尤其是老年颈椎病患者。只有这样才能预防复发或减轻症状。过分急躁的心情不利于身体健康,甚至能诱发其他疾病。 2. 饮食指导 根据病人的健康恢复程度,给予营养丰富,易消化,粗纤维食物,如:芹菜等,防止便秘。鼓励病人多饮水,多吃水果,补充足够的维生素。 3. 活动与锻炼的方法 病人活动幅度由小到大,由近端到远端,由轻到重,次数由少到多,注意劳逸结合,避免受外力,外伤,保证生活规律,睡眠充足,保持平和的心理状态。 4. 用药指导 颈椎病病人在恢复期,为预防和控制肺感染,指导病人适量应用抗生素,让家属和病人了解药物名称,用量,注意事项及副作用,如有不适感应及时到医院治疗。
一 多发性骨髓瘤的基础知识1什么是多发性骨髓瘤?发病原因是什么?多发性骨髓瘤是一种起源于血液系统中浆细胞的恶性增殖性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖,引起溶骨性骨骼破坏;同时骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,过多的免疫球蛋白轻链随尿液排出,称为本周蛋白尿,大量单克隆免疫球蛋白又抑制了正常的多克隆免疫球蛋白的合成,易造成感染。常伴发贫血,肾功能损害和骨髓外浆细胞瘤。关于骨髓瘤确切的发病机制尚不明确,但随着各种生物技术的发展,人们对骨髓瘤的发病机制的认识也有了进步。骨髓瘤的发病可能与基因突变导致的染色体异常有关。2多发性骨髓瘤会传染么?虽然在部分骨髓瘤患者中发现了某些基因的异常,但这些异常大多为后天突变而得,所以一般不会传染给他人或后代。3多发性骨髓瘤分哪些型?是如何区分的?根据多发性骨髓瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白的不同,可以把多发性骨髓瘤分为以下8型:IgG型,IgD型,IgA型,IgE型,IgM型,轻链型,双克隆型和不分泌型。其中轻链型又根据分泌的轻链的种类分为κ,λ型。IgG,IgA,轻链型,IgD型较多见。4多发性骨髓瘤致命么?得了还能活多久?多发性骨髓瘤目前仍是一种不可治愈的疾病,但自从自体干细胞移植成功应用于多发性骨髓瘤患者以来,疗效及生存期有了较大的改善。自20世纪90年代末免疫调节药特别是21世纪蛋白酶体抑制药成功在骨髓瘤患者中的应用,显著提高了总体的长期生存。多发性骨髓瘤是一种异质性疾病,不同的患者对治疗的反应,并发症的发生和生存期均有很大差别。生存期变化很大,短者仅生存数月,长者可存活10年以上。5哪些人易患多发性骨髓瘤?我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万,低于西方工业发达国家(约4/10万),发病年龄多在50—60岁之间,40岁以下者较少见,男女之比为3:2。故相对而言,老年人、特别是有肿瘤家族史或肿瘤易感因素(如特殊职业)者易患多发性骨髓瘤。6特殊职业是否会引起多发性骨髓瘤?已经证实电离辐射是急性髓细胞白血病的危险因素,但没有证据表明慢性低剂量辐射暴露对多发性骨髓瘤发病的作用。在现代工业保护和严格的规章制度下,职业辐射暴露不太可能明显增加多发性骨髓瘤的发生。对有机溶剂,除草剂和其他化学制剂的调差研究也未能发现其对骨髓瘤发病的作用。7多发性骨髓瘤的发病机制MM的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生,浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起:瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生,导致骨髓造血功能抑制;瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结,脾脏,肝脏,呼吸道及其他部位,引起受累组织器官的功能障碍:瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状;瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障碍,而过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害,轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害,而同时正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制,使机体免疫力减低,易招致继发感染。二 多发性骨髓瘤的检查/诊断1多发性骨髓瘤如何诊断需结合骨髓涂片检查中的骨髓瘤细胞百分比、血或尿中的M蛋白量、X线检查的溶骨性损害等指标结合患者临床表现进行诊断。一般骨髓中浆细胞增多(>30%)、血或尿中的M蛋白量分别大于35g/L或1g/24h、X线检查有溶骨性损害即应考虑多发性骨髓瘤的诊断。4多发性骨髓瘤的临床分期标准临床分期反映病程的早晚,而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷),当瘤细胞数量有限时不引起临床症状,患者可无察觉,称临床前期,此期一般为1~2年,少数病例的临床前期可长达4~5年或更长时间,当瘤细胞总数量≥1×1011时,开始出现临床症状,随着瘤细胞数量增加,病情逐渐加重,当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。5多发性骨髓瘤的病理分型(1)IgG型:最常见,约占MM的50%左右,此型具有MM的典型临床表现(2)IgA型: IgA型约占MM的15%~20%,除具有MM的一般表现外,IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症,易有高钙血症和高胆固醇血症等特点,(3)轻链型:其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链,而重链缺如,此型约占MM的15%~20%,此型瘤细胞常分化较差,增殖迅速,骨骼破坏多见,肾功能损害较重。 (4)IgD型:、约占MM的8%~10%,除具有MM的一般表现外,尚具有发病年龄相对较年轻,髓外浸润,骨质硬化病变相对多见等特点。 (5)IgM型:、少见,仅占MM的1%左右,除具有MM的一般临床表现外,因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高,故易发生高黏滞综合征是其特点。 (6)IgE型:、此型罕见(7)双克隆或多克隆型:此型少见,仅占MM的1%以下(8)不分泌型:此型约占MM的1%,患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著,骨痛,骨质破坏,贫血,正常免疫球蛋白减少,易发生感染等MM的典型临床表现,但血清中无M成分,尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性),7多发性骨髓瘤的鉴别诊断本病误诊率很高,患者可因发热,尿改变,腰腿疼被误诊为呼吸系统感染,肾炎,骨病而延误病情。遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血时(肾性贫血与肾功能不全程度平行),应进行有关骨髓瘤的检查。腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一,常是患者求医的主诉之一,可能选择普外科,骨科就诊。常被误诊为腰肌劳损,腰椎结核,骨质疏松等疾病,应注意鉴别,此外还应与反应性浆细胞增多症,意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)及其他产生M蛋白的疾病如慢性感染,慢性肝病,自身免疫性疾病鉴别。8多发性骨髓瘤的X线检查X射线检查在本病诊断上具有重要意义,本病的X射线表现有下述4种:①弥漫性骨质疏松:脊椎骨,肋骨,盆骨,颅骨常表现明显,也可见于四肢长骨,②溶骨性病变:呈多发性圆形或卵圆形,边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象,常见于颅骨,盆骨,肋骨,脊椎骨,偶见于四肢骨骼,③病理性骨折:最常见于下胸椎和上腰椎,多表现为压缩性骨折,其次见于肋骨,锁骨,盆骨,偶见于四肢骨骼,④骨质硬化:此种病变少见。三 多发性骨髓瘤的治疗1多发性骨髓瘤的主要治疗方法化疗是本病的主要治疗手段,新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。对于年龄65岁,体质虚弱或自身选择等原因不能接受干细胞移植的病人,血Cr>176mmol/L者推荐VAD,TD,PAD,DVD方案。对于血Cr造成的,为安全起见,应进行排除骨髓瘤的相关检查。十五、老人贫血当心多发骨髓瘤多发性骨髓瘤典型的临床表现有骨痛、贫血、肾功能损害和感染等。贫血的发生率在初诊患者达70%,随着疾病的进展,几乎所有患者最终均出现贫血。多发性骨髓瘤所致贫血通常也是正细胞正色素性贫血,其主要原因为大量的骨髓腔被骨髓瘤细胞侵占红系生成受抑、肾功能受损、化疗引起的骨髓抑制及伴发的自身免疫性溶血、出血等。老年人在检查时如果发现了贫血,不能忽视,认为仅仅是牙口不好,营养不良造成的,应警惕是否是骨髓瘤细胞抑制了红细胞的生成。六 多发性骨髓瘤的护理一、多发性骨髓瘤饮食指导多发性骨髓瘤患者由于机体免疫功能降低和蛋白质的大量丢失,加之化疗时胃肠反应大,消化吸收功能差,进食量少易出现营养失衡,低于机体需要量,导致机体抵抗力进一步下降。因此,应补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化软食或半流质,就餐前多征求患者对饮食的要求,尽量予以满足。保持饮食新鲜可口,注意色、香、味,促进患者食欲,并做到少量多餐,避免坚硬、刺激性食物。防止长期卧床而消化不良,产生腹胀,影响食欲。经常予以腹部按摩以增加腹肌肌力,减少腹胀、便秘、尿潴留发生。二、多发性骨髓瘤护理问题及措施1.疼痛护理:多发性骨髓瘤患者被迫体位,骨骼疼痛,应给予关心,向病人解释疼痛的原因,遵医嘱给予止痛药,及时有效的止痛。骨质疏松时限制运动量,不能用猛劲;骨折时某些部位需要制动。2.躯体移动障碍:患者因骨质疏松、胸腰椎破坏性压缩、压迫骨髓导致瘫痪,病人采取被动体位长时间卧床时,一定要做好受压部位按摩,防止褥疮和血栓的发生;也要注意生活护理,协助病人洗漱、进食、大小便、个人卫生、打电话与朋友、家人联系等。3.预防感染:患者长期卧床易引起坠积性肺炎,给予拍背、更换卧位。嘱患者深呼吸,保持室内空气新鲜,经常对室内消毒,保持清洁。每日3餐后做口腔护理,清除口腔内食物残渣,预防口腔感染。患者发热后,给予物理降温,温水擦浴。嘱其多饮水,必要时给予消炎痛栓治疗。4.骨折护理:夹板固定观察末梢血运良好,局部无破溃,嘱其适当活动。为防止骨折,病人睡硬板床,忌用弹性床。5.排便护理:长期卧床,胃肠蠕动慢,床上排便不适应,排便比较困难,所以要定时排便,保持良好的排便习惯。6.心理护理:患者长期卧床,被受折磨,出现焦虑、失眠、忧郁、易怒、孤独、怕被家人丢弃。家人和医护人员应主动与患者接触,倍加关爱和照顾,消除陌生感、孤独感,经常与患者沟通,使其保持良好心理状态。三、多发性骨髓瘤预后和转归多发性骨髓瘤的预后,未经治疗的病人中位生存期位6个月,化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5-10年,甚至更长。生存期与年龄,分型,分期以及治疗措施有关。患者年龄大于60岁是其预后不良的影响因素,高龄患者预后不佳。外周血循环中出现骨髓瘤细胞和骨髓骨髓瘤细胞过多是多发性骨髓瘤的危险因素,肿瘤负荷过重的患者预后不佳。四、多发性骨髓瘤的康复指导1.生活调理饭前、饭后、睡前、晨起清洁口腔,保持良好的口腔卫生。劳逸结合,尤其中老年人,注意不要过度劳累,保持心情舒畅。MM病人易出现病理性骨折,故应注意卧床休息,避免负重等劳动或运动。经常坐浴,保持肛周卫生,防止感染。2.饮食调理应食用清洁食物,防止感染。饭前便后应洗手,保持良好的饮食卫生习惯,勿吃生冷和过期食品,遵医嘱使用止泻药又助消化药。鼓励多饮水,每日饮水量在1500ml以上,以补充水分,利于毒素排泄。尿量多时,嘱病人多食用含钾的食物,如橘子汁、苹果汁等。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,增加营养,提高机体抵抗力。3.心理调理多与患者沟通,使其建立对抗疾病的信心。对患者保持热情而真诚的态度,了解和掌握患者的心理状态,有针对性地、耐心细致地做好心理疏导,使患者调整心态,保持乐观情绪,面对现实,提高生存质量。五、多发性骨髓瘤预防与调理多发性骨髓瘤目前还不能治愈,应重视对其的预防工作。首先应加强环保意识,改善工作环境。经常应用杀虫剂和除草剂的农民及某些职业工人,因工作环境污染,可能成为MM的高发人群,因此社区和企业的领导人及社区医务工作者应把这部分人的防护工作作为工作的重点,不仅应加强环境保护意识,还应制定出切实可行的措施。其次应预防病毒感染,HHV-8和EBV感染尚不易预防,但针对丙型肝炎病毒和HIV感染可采取的措施是:坚持用一次性注射器和针头,防止通过针刺等方式经血传播,加强病毒传播方式等知识的宣传教育等。发现可疑感染者,应及时送医院检查、隔离和治疗。最好应时刻保持对多发性骨髓瘤的警觉,早期诊断、早起治疗。老年人出现了骨痛、贫血、发热等骨髓瘤的症状应及时就诊,给予正确的治疗。六、多发性骨髓瘤的日常护理多发性骨髓瘤患者骨骼受到明显破坏,容易发生骨痛和骨折。日常生活中,应给予关心,防止碰撞,发生骨折。某些患者被迫卧床,被动体位,一定要做好生活护理,保持个人卫生。患者长期卧床易引起坠积性肺炎,给予拍背、更换卧位。患者长期卧床,容易产生心理问题,家人应对患者充分关系、爱护,消除患者的恐惧和孤独感,使其保持乐观的心情。七、多发性骨髓瘤的康复指导八、多发性骨髓瘤的预防与调理九、多发性骨髓瘤的家庭护理十、多发性骨髓瘤的康复指导十一、多发性骨髓瘤的饮食疗法